Деятельность медицинских организаций в системе ОМС в 2024 году
Курс направлен на изучение последних изменений медицинского законодательства в системе ОМС. Эксперты дадут практические рекомендации по вопросам правового регулирования и особенностей реализации финансового механизма в системе ОМС, организации контроля объемов и качества медицинской помощи, оплате медицинской помощи и системе расчетов, взыскание задолженностей, штрафным санкциям по оценке контроля объемов, качества, сроков; а также будет рассмотрен порядок запроса документов страховыми компаниями для проведения МЭЭ, ЭКМП. Особое внимание будет уделено финансовому механизму системы ОМС, перспективам внедрения рисковой модели ОМС, проблеме споров и конфликтов между участниками системы ОМС.
Цель курса повышения квалификации
- повышение профессионального уровня в рамках имеющейся квалификации в сфере обязательного медицинского страхования;
- формирование и совершенствование новых компетенций, необходимых для профессиональной деятельности;
- получить практический опыт по урегулированию конфликтов в медицинской организации;
- систематизация знаний в области обязательного медицинского страхования;
- формирование навыков внедрения эффективных способов оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС);
- владение методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС;
- умение принимать эффективные управленческие решения в области финансирования медицинского учреждения в системе ОМС.
В программе курса повышения квалификации
Правовые вопросы деятельности медицинских организаций в системе ОМС.
- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с последними изменениями). Федеральный закон от 25 декабря 2023 г. № 625-ФЗ “О внесении изменений в статью 98 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и отдельные законодательные акты Российской Федерации”.
- Новая форма договоров: договор на реализацию базовой программы обязательного медицинского страхования — участники договора и его содержание.
- Новый порядок участия федеральных медицинских организаций в системе ОМС.
- Изменения в правилах ОМС (приказ Минздрава № 108н).
- Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования. Основания возникновения обязательства между страховой медицинской организацией и застрахованным лицом.
Особенности реализации базовой программы ОМС. (новая редакция Постановление № 432 и т.д.); ФЗ № 98-ФЗ от 01.04.2020 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций», поправки в ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Нормативно-правовое регулирование в системе обязательного медицинского страхования (далее — ОМС). Порядок вступления медицинских организаций в систему ОМС.
Взыскание задолженностей с ТФ ОМС, страховой медицинской организации (СМО).
- Порядок применения экономических санкций к медицинским организациям со стороны ТФ ОМС или СМО.
- Отзыв лицензии медицинской организации — последствия для оказания услуг и расчетов в рамках ОМС.
- Правовое значение уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
- Распределение объемов медицинской помощи.
- Формирование плановых заданий.
- Правовые особенности коммуникации медицинской организации с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
- Правовое значение переписки медицинской организации с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Организация контроля объемов и экспертиза качества медицинской помощи.
Контроль и экспертиза качества медицинской помощи в здравоохранении.
- Организация контроля объемов и экспертиза качества медицинской помощи.
- Контроль и экспертиза качества медицинской помощи в здравоохранении.
- Правовое нормативное, договорное регулирование контроля и экспертизы качества медицинской помощи в сфере здравоохранения. Анализ изменений.
- Медицинская деятельность и медицинская помощь. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности (государственный, ведомственный, внутренний контроль) и экспертиза качества медицинской помощи.
- Методическая основа контроля и экспертизы качества медицинской деятельности и медицинской помощи: порядки, стандарты, клинические рекомендации, условия применения документов в рамках разных видов контроля и экспертизы. Правила перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций (Постановление Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968).
- Приказ МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Полномочия контролирующих органов и организаций по проверке соблюдения критериев КМП. Требования к ведению медицинской документации в поликлинике и стационаре согласно приказу МЗ РФ № 203н. Приказ МЗ РФ от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения». Требования к оформлению информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи, новые условия для медицинского вмешательства без согласия гражданина.
- Анализ порядка проведения экспертизы КМП на основе критериев оценки КМП в медицинских организациях вне сферы ОМС согласно приказу МЗ РФ от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании».
Организация экспертной деятельности в сфере ОМС.
- Приказ МЗ РФ от 19 марта 2021 года № 231н «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».
- Характеристика видов контроля в ОМС: медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
- Порядок предоставления медицинской документации для экспертного контроля, в том числе, в электронной форме (Приказ МЗ РФ от 07.09.2020 № 947).
- Квалификационные требования, основные задачи и функции экспертов в ОМС.
- Порядок организации экспертиз: плановые и внеплановые проверки, обязательные поводы для проведения экспертиз, требования к объемам, срокам их проведения. Порядок организации мультидисциплинарных экспертиз.
- Единый реестр экспертов КМП. Приказ МЗ РФ от 16.03.2021 № 210н «Об утверждении порядка ведения единого реестра экспертов КМП».
- Итоговые документы экспертизы согласно приказу ФФОМС от 19.09.2022 № 120н. Форма претензии. Форма уведомления о проведении экспертизы.
- Приоритетные направления контроля качества медицинской помощи, установленные для территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций, согласно форме отчетности в сфере ОМС № ЗПЗ, утвержденной приказом ФФОМС от 08.11.2022 № 157н.
Финансовые санкции по результатам экспертной деятельности СМО и ТФОМС. Порядок проведения реэкспертиз (повторных МЭЖЭ и ЭКМП).
- Методика расчета размера санкций и размера штрафов. Особый порядок расчета санкций при замене тарифов согласно Правилам ОМС в редакции Приказа МЗ РФ от 13.12.2022 г. N 789н.
- Характеристика нарушений, являющихся основанием для уменьшения оплаты и для применения штрафов по результатам МЭК, МЭЭ, экспертизы КМП. Анализ соответствующих норм законодательства.
- Анализ нарушений условий оказания медицинской помощи в соответствии с Программой Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам мед. помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 г. (Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 № 2353).
- Анализ нарушений при оказании платных медицинских услуг медицинскими организациями, участвующими в реализации программы ОМС в соответствии с требованиями законодательства и Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 № 736).
- Письмо Минздрава России от 22.12.2023 N 31-2/И/2-24207 <О направлении ответов на обращения, поступающие в Минздрав России в связи со вступлением в силу постановления Правительства РФ от 11.05.2023 N 736 Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006> (вместе с Ответами на поступившие обращения по реализации отдельных положений Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11.05.2023 N 736) ).
- Порядок контроля деятельности СМО путем проведения повторных экспертиз территориальным фондом ОМС. Основания для санкций к СМО, предусмотренные договором о финансовом обеспечении ОМС.
- Порядок обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций: протокол разногласий, претензия, сроки направления. Типичные нарушения, выявляемые по результатам реэкспертиз.
- Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных по результатам контроля нарушениях.
Перспективы внедрения рисковой модели ОМС в России.
- Частные клиники в системе ОМС.
- Правовые особенности процедуры вхождения частных медицинских клиник в систему ОМС. Правовое значение уведомления о вхождении в систему ОМС.
- Правовая оценка целесообразности вхождения в ОМС.
- Получение доступа к финансовым ресурсам системы ОМС.
- Реализация инвестиционных проектов в медицине по схеме государственно-частного партнерства для частных медицинских клиник (ГЧП).
- Софинансирование ОМС, ДМС, платные услуги.
- Финансовые риски и задачи бюджетирования в организациях здравоохранения.
Система финансирования медицинских услуг в системе ОМС.
- Финансовый механизм системы обязательного медицинского страхования.
- Актуальные вопросы трансформации законодательства в системе ОМС. Управление экономикой медицинской организации. Финансово-экономическое обоснование ПФХД и анализ финансово- экономической деятельности.
- Новые требования к структуре и содержанию тарифного соглашения.
- Тарифы на оплату медицинской помощи.
- Сокращение нормативов затрат.
- Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на 2024 год.
- Формирование и экономическое обоснование территориальных программ ОМС.
- Включение дополнительных видов медицинской помощи, не входящих в базовую программу.
- Структура тарифа на оплату медицинской помощи.
- Порядок установления и распределения объемов медицинской помощи. Формирование плановых заданий.
- Корректировка объемов медицинской помощи. Подготовка документов на увеличение объемов.
Специфика управления финансовыми ресурсами в государственных организациях здравоохранения в условиях панденемии: сложные вопросы и пути их решения.
Ответственность учреждений здравоохранения в рамках ОМС.
Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 2021 года № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями»
Лекарственное обеспечение в рамках ОМС.
- Новеллы в законодательной базе, регулирующей лекарственное обеспечение.
- Система лекарственного возмещения в амбулаторном звене медицинской организации.
- Стратегия лекарственного обеспечения населения.
Споры и конфликты между участниками системы ОМС.
- Санкции и нецелевое использование средств в системе ОМС: обзор изменений и судебной практики 2023 -2024 гг.
- Ответственность учреждений здравоохранения в рамках ОМС.
- Споры между медицинскими организациями и ТФ ОМС, страховыми компаниями, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по вопросам оплаты оказанной медицинской помощи.
- Споры по результатам проведения медико-экономического контроля.
- Споры по медико-экономической экспертизе.
- Споры по экспертизе качества медицинской помощи.
- Споры по вопросам установления и корректировки плановых объемов медицинской помощи.
- особенности судебного правоприменения и судебной доктрины в 2022-2023 гг.
- Учёт в арбитражном судопроизводстве специального нормативно-правового регулирования отношений сторон спора, учёт наличия в структуре отношений сложного юридического состава риска договорной ответственности.
- Доктрина возможности применения штрафа в связи с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.
- Дифференциация нарушений формального и неформального характера.
- Особенности подтверждения фактов нецелевого использования средств сферы обязательного медицинского страхования в 2022-2023 гг..
- Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости при привлечении к ответственности как линия защиты.
- Применения ст. 333 ГК РФ в случае применения санкций явно несоразмерных последствиям нарушения обязательств.
- Принятие во внимание социально значимого статуса ответчика.
- Требования к индивидуализации начисления штраф при конкретном нарушении, понятие несоразмерности штрафа, недопустимость карательного характера штрафа.
- Последние тенденции выявления нецелевого расходования и судебная оценка данных обстоятельств.
- Последние тенденции по снижению штрафа.
- Особенности мирового соглашения, позволяющего поэтапный возврат средств ТФОМС.
- Последние тенденции при оспаривании целевой экспертизы в суде.
- Письмо ФФОМС от 06.06.2023 N 00-10-101-2-04/8356 "О направлении Обзора основных нарушений, выявленных в 2022 году в ходе проведения проверок".
- Выводы и заключения. Риск-ориентированный подход в ОМС и доказывание в арбитражном процессе.
Для кого предназначен курс повышения квалификации
Руководителей и специалистов органов управления здравоохранения, медицинских учреждений и страховых компаний, юристов медицинских организаций, управляющих медицинских центров (клиник), руководителей и заместителей руководителей государственных и частных медицинских организаций, главных врачей, экономических служб фондов ОМС.
Метод ведения
Курс повышения квалификации, очная форма.
Раздаточные материалы
Методический материал, кофе-паузы.
Документ по окончанию курса повышения квалификации
Преподаватели курса повышения квалификации
- Медицинский юрист.
- Занятия проводят руководители и специалисты Управлений ТФ ОМС Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова, специалисты-практики медицинских учреждений.
- Практикующий юрист в сфере медицинского права, автор программ по правовым основам медицинской деятельности и управлению персоналом, преподаватель ГАОУ ВО «Московский городской университет управления Правительства Москвы».
Отзывы
- очное обучение
- июнь 2023