В прошлом выпуске «Авиаглобуса» мы публиковали материалы расследования летного происшествия в аэропорту Дарвин в феврале 2008 года. Тот инцидент обошелся без жертв, а вот последствия столкновения пассажирского авиалайнера с почтовым «Боингом» над Боденским озером гораздо страшнее. Но и в том, и в другом случае одной из причин было отсутствие «обратной связи» в системе обеспечения безопасности полетов: в SkyGuide диспетчеры не жаловались на перегруженность, австралийские пилоты не поднимали вопроса об особенностях выполнения посадок. То есть жалобы были, но руководство о них не знало – исполнители молчали, опасаясь, что их обвинят в профессиональной некомпетентности и выгонят с работы по принципу «незаменимых у нас нет».

Вопрос достаточности и «прозрачности» предоставления сведений по безопасности полетов, а также создания атмосферы открытого обмена информацией - один из самых важных в нашей отрасли. Органы авианадзора полагают, что большинство такой информации до них не доходит – многие члены авиасообщества, включая поставщиков аэронавигационных услуг, предоставляют неполные или неточные сведения. Впрочем, они и сами получают их не в полном объеме – пилоты и диспетчеры внутри этих компаний нередко замалчивают информацию о факторах риска, надеясь, что опасная ситуация с ними больше не повторится или же кто-то другой возьмет на себя ответственность.

Можно ли их в этом винить? Подобное поведение представляет собой защитную реакцию и объясняется как правовыми, так и культурно-психологическими причинами. Что касается первого аспекта, то даже самые продвинутые правовые системы не в силах дать гарантии конфиденциальности предоставления информации, имеющей отношение к безопасности, и неподсудности ее источника. Пока существует угроза наказания, уровень культуры донесения об опасных факторах будет оставаться угрожающе низким. Второй ряд причин связан прежде всего с боязнью огласки и потери репутации. Кроме того, в России не принято доносить на коллег, подобные действия расцениваются как недостойные.

Известно, что человек не может не ошибаться, тем более в условиях повышенного риска. С точки зрения психологии, ошибочные, то есть неадекватные действия – это следствие непонимания ситуации, конфликта человека с производственными условиями. Разрешить этот конфликт возможно устранением противоречий, воздействуя и на среду, и на человека. Так, организация может «приспособиться» к ошибкам персонала путем систематической оценки своего состояния посредством обратной связи. Это возможно при помощи внедрения позитивной культуры «справедливых отношений» («Just Culture»), предполагающей наличие «некарательной» среды и доверительной атмосферы. Удивительно уместны тут слова В. Л. Ленина, хоть марксизм-ленинизм нынче и не в моде: «Нам нужно нечто высшее, чем демократия - товарищеское доверие между членами партии».

Принципы «Just Culture» были одной из главных тем Специализированного совещания по расследованию и предотвращению авиационных происшествий в Монреале 13-18 октября 2008 года. Ассоциация Гражданской Авиации CANSO[1] выразила на нем мнение органов УВД о том, что они крайне важны в выработке положительной культуры безопасности, причем прогресс в этой области требует системного подхода.

Перед предложением ИКАО принять эти принципы в качестве руководства к действию CANSO требует рассмотреть точки зрения всего авиационного сообщества, включая поставщиков аэронавигационных услуг. Существует несколько определений принципов «справедливой культуры», у каждого из них есть свои плюсы и минусы, которые должны быть учтены для максимально четкой трактовки данного понятия.

Рассмотрим сильные и слабые стороны этих определений [2].

Определение 1: «Just Culture» представляет собой такой уровень культуры, при котором операторы, непосредственно занимающиеся решением проблем, или другие лица не будут наказываться за их действия и принятые решения или допущенные ошибки, соответствующие их опыту и образованию, но при котором считаются недопустимыми случаи грубой небрежности, умышленных нарушений и деструктивных действий».

Сильные стороны: Определение признает, что людям свойственно ошибаться, и они не должны наказываться за эти ошибки, а также содержит попытку разграничить приемлемое и неприемлемое поведение, утверждая, что «случаи грубой небрежности, умышленных нарушений и деструктивных действий считаются недопустимыми».

Слабые стороны: В этом определении особое внимание уделяется операторам, непосредственно занимающимся решением проблем. Однако тот факт, что многие системные ошибки возникают в результате неправильных управленческих решений, а руководители часто предстают перед судом, явно свидетельствует в пользу того, что в определении должен упоминаться весь персонал.

Несмотря на то, что здесь предпринималась попытка разграничить приемлемое и неприемлемое поведение, это определение представляет определенные проблемы.

Первая и главная из них - это использование термина «умышленный», который имеет значение «намеренный», «обдуманный». Люди часто сознательно нарушают правила техники безопасности; однако иногда эти нарушения могут быть обусловлены системными упущениями, связанными с тем, что такие правила отсутствуют, невыполнимы, непонятны или ошибочны. В этих случаях принципы «Just Culture» необходимо применять таким же образом, как и во всех остальных случаях ошибок, связанных с системными упущениями.

Еще одной проблемой является использование термина «грубая небрежность», который внушает мысль о том, что некоторые формы небрежности могут рассматриваться как приемлемое поведение. Однако как можно разграничить приемлемые и неприемлемые уровни небрежности?

Выражение «соответствующие их опыту и образованию» представляется отвергающим такие типы ошибок персонала, которые могут рассматриваться в качестве «добросовестных заблуждений». Анализ происшествий часто выявляет факты, когда в

инцидентах и происшествиях замешаны наиболее опытные и уважаемые сотрудники. Разве специалисты с более высоким уровнем образования и опыта делают меньше ошибок, чем их менее опытные коллеги? Кроме того, при этом подразумевается отсутствие изъянов в качестве, приемлемости и обоснованности образования; однако, к сожалению, зачастую это далеко не так.

Определение 2: «Атмосфера доверия, в которой люди имеют все стимулы для предоставления важной информации, имеющей отношение к безопасности, однако в которой они также четко осознают необходимость разграничения приемлемого и неприемлемого поведения.»

Сильные стороны: Это определение относится не только к операторам, непосредственно занимающимся решением проблем, а затрагивает весь персонал. Вместо ссылок на определенные действия, решения или допущенные ошибки, основное внимание в нем уделяется потребности в стимулировании обмена всей информацией, имеющей отношение к безопасности.

Стимулирование использования принципов «Just Culture» начинается с обмена информацией о происшествиях и инцидентах, но для его успешной реализации необходимо значительно расширить рамки этого подхода. Необходимо создать такую атмосферу, при которой персонал не только имел бы желание делиться информацией, но также был готов сообщать о любых проблемах, связанных с безопасностью. Кроме того, сильной стороной этого определения является то, что в нем четко говорится о разграничении приемлемого и неприемлемого поведения, а также о том, что персонал осведомлен об этом разграничении.

Слабые стороны: В определении не предпринимается попытка описать разграничение приемлемого и неприемлемого поведения, что было бы важно для судебных целей (см. курсы, семинары и тренинги по труду, трудовому законодательству). Термин «атмосфера» может расцениваться как слишком абстрактный и не содержащий четкого описания того, что представляет собой такая атмосфера.

Определение 3: «Принципы «Just Culture» подразумевают привлечение сотрудников к ответственности за преднамеренные нарушения правил, однако при этом предполагают их поощрение и вознаграждение за предоставление важной информации, имеющей отношение к безопасности. Принципы «Just Culture» не допускают неосторожного поведения или преднамеренных должностных преступлений». (см. курсы, семинары и тренинги по управлению персоналом, для кадровиков, HR, директоров по персоналу)

Сильные стороны: Определение поддерживает идею о том, что принципы «Just Culture» не являются ни оправдательными, ни карательными, а следуют принципу «золотой середины». Оно относится не только к операторам, непосредственно занимающимся решением проблем, а ко всей рабочей среде, поощряющей сотрудников сообщать информацию и при этом не бояться дисциплинарных взысканий. В нем также содержится попытка разграничить приемлемое и неприемлемое поведение за счет упоминания «неосторожного поведения или преднамеренных должностных преступлений».

Слабые стороны: Сотрудники привлекаются к ответственности за преднамеренные нарушения. Однако нарушения могут быть обусловлены системными упущениями, связанными с тем, что эти правила отсутствуют, невыполнимы, непонятны или ошибочны. В этой ситуации принципы «Just Culture» необходимо применять таким же образом, как и во всех остальных случаях ошибок, связанных с системными упущениями.

CANSO намерена в ближайшее время в сотрудничестве со всем авиационным сообществом выработать такое определение принципов «справедливой культуры», которое будет не только заключать в себе сильные стороны текущих определений, но и устранит выявленные слабые стороны. (см. курсы, семинары и тренинги по корпоративной культуре, формированию культуры)

Внедрение этих принципов повысит эффективность предоставления данных, связанных с безопасностью, и обмена ими, что будет важным вкладом в обеспечение проактивного подхода к управлению безопасностью международных авиаперевозок. Вспомним Конфуция: «Единственная настоящая ошибка - не исправлять своих прошлых ошибок».

  • [1] Civil Air Navigation Services Organisation
  • [2] В качестве источника трактовки использован рабочий документ CANSO AIG/08-WP/60

Статья опубликована в журнале «Авиаглобуса»