Особенности деятельности медицинских организаций в системе ОМС в 2021 году

Правовые вопросы деятельности медицинских организаций в системе ОМС. ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изменениями на 23 декабря 2020 года).

• Новая форма договоров: договор на реализацию базовой программы обязательного медицинского страхования – участники договора и его содержание;
• Новые требования к структуре и содержанию тарифного соглашения;
• Тарифы на оплату медицинской помощи;
• Сокращение нормативов затрат;
• Новый порядок участия федеральных медицинских организаций в системе ОМС;
• Изменения в правилах ОМС (приказ Минздрава № 108н)
• Изменения в порядке контроля в системе ОМС (Приказ № 36 ФФОМС);
• Санкции и нецелевое использование средств в системе ОМС: обзор изменений и судебной практики 2020 года;
• Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на 2021.

Особенности реализации базовой программы ОМС в связи с борьбой с COVID-19 (новая редакция Постановление № 432 и т.д.); ФЗ № 98-ФЗ от 01.04.2020 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций», поправки в ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Нормативно-правовое регулирование в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). Порядок вступления медицинских организаций в систему ОМС.

• Взыскание задолженностей с ТФ ОМС, страховой медицинской организации (СМО).
• Порядок применения экономических санкций к медицинским организациям со стороны ТФ ОМС или СМО.
• Отзыв лицензии медицинской организации — последствия для оказания услуг и расчетов в рамках ОМС.
• Правовое значение уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
• Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования. Основания возникновения обязательства между страховой медицинской организацией и застрахованным лицом.
• Распределение объемов медицинской помощи.
• Формирование плановых заданий.
• Правовые особенности коммуникации медицинской организации с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
• Правовое значение переписки медицинской организации с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Финансовый механизм системы обязательного медицинского страхования.

• Финансовый механизм системы обязательного медицинского страхования.
• Актуальные вопросы трансформации законодательства в системе ОМС. Управление экономикой медицинской организации. Финансово-экономическое обоснование ПФХД и анализ финансово- экономической деятельности.
• Специфика управления финансовыми ресурсами в государственных организациях здравоохранения в условиях панденемии: сложные вопросы и пути их решения.
• Перспективы внедрения рисковой модели ОМС в России.
• Частные клиники в системе ОМС.
• Правовые особенности процедуры вхождения частных медицинских клиник в систему ОМС. Правовое значение уведомления о вхождении в систему ОМС.
• Правовая оценка целесообразности вхождения в ОМС.
• Получение доступа к финансовым ресурсам системы ОМС.
• Реализация инвестиционных проектов в медицине по схеме государственно-частного партнерства для частных медицинских клиник (ГЧП).
• Софинансирование ОМС, ДМС, платные услуги.
• Финансовые риски и задачи бюджетирования в организациях здравоохранения.
• Система финансирования медицинских услуг в системе ОМС.
• Формирование и экономическое обоснование территориальных программ ОМС.
• Включение дополнительных видов медицинской помощи, не входящих в базовую программу.
• Структура тарифа на оплату медицинской помощи.
• Порядок установления и распределения объемов медицинской помощи. Формирование плановых заданий.
• Корректировка объемов медицинской помощи. Подготовка документов на увеличение объемов.
• Организация контроля объемов и экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС. Порядок применения финансовых санкций.
• Экспертная деятельность в системе ОМС.
• Задачи, права и обязанности эксперта.
• Виды проверок: медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
• Оформление и правовой статус актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
• Порядок запроса документов страховыми компаниями для проведения МЭЭ, ЭКМП. Правовая разница результатов проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП страховой компанией и (или) ТФ ОМС.
• Порядок оспаривания актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП: протокол разногласий и (или) претензия.
• Обжалование заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи.
• Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи.
• Лекарственное обеспечение в рамках ОМС.

Перспективы внедрения рисковой модели ОМС в России.

• Частные клиники в системе ОМС.
• Правовые особенности процедуры вхождения частных медицинских клиник в систему ОМС. Правовое значение уведомления о вхождении в систему ОМС.
• Правовая оценка целесообразности вхождения в ОМС.
• Получение доступа к финансовым ресурсам системы ОМС.
• Реализация инвестиционных проектов в медицине по схеме государственно-частного партнерства для частных медицинских клиник (ГЧП).
• Софинансирование ОМС, ДМС, платные услуги.
• Финансовые риски и задачи бюджетирования в организациях здравоохранения.

Система финансирования медицинских услуг в системе ОМС.

• Формирование и экономическое обоснование территориальных программ ОМС.
• Включение дополнительных видов медицинской помощи, не входящих в базовую программу.
• Структура тарифа на оплату медицинской помощи.
• Порядок установления и распределения объемов медицинской помощи. Формирование плановых заданий.
• Корректировка объемов медицинской помощи. Подготовка документов на увеличение объемов.

Организация контроля объемов и экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС. Порядок применения финансовых санкций.

Экспертная деятельность в системе ОМС.

• Задачи, права и обязанности эксперта.
• Виды проверок: медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
• Оформление и правовой статус актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
• Порядок запроса документов страховыми компаниями для проведения МЭЭ, ЭКМП. Правовая разница результатов проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП страховой компанией и (или) ТФ ОМС.
• Порядок оспаривания актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП: протокол разногласий и (или) претензия.
• Обжалование заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи.
• Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Правовое регулирование оплаты медицинской помощи и система расчетов за оказанные медицинские услуги.

Ответственность учреждений здравоохранения в рамках ОМС.

Медико-экономическая экспертиза в здравоохранении.

Штрафные и иные санкции в системе ОМС и методы противодействия им.

Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

• Приказ ФФОМС № 73 от 16 апреля 2012 г. "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования".
• Порядок предъявления санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные в ходе контроля.

Лекарственное обеспечение в рамках ОМС.

• Новации в законодательной базе, регулирующей лекарственное обеспечение.
• Система лекарственного возмещения в амбулаторном звене медицинской организации.
• Стратегия лекарственного обеспечения населения.

Споры и конфликты между участниками системы ОМС.

• Ответственность учреждений здравоохранения в рамках ОМС.
• Споры между медицинскими организациями и ТФ ОМС, страховыми компаниями, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по вопросам оплаты оказанной медицинской помощи.
• Споры по результатам проведения медико-экономического контроля.
• Споры по медико-экономической экспертизе.
• Споры по экспертизе качества медицинской помощи.
• Споры по вопросам установления и корректировки плановых объемов медицинской помощи.
• Судебная практика.